申請者名

取材・撮影の 対象名称

取材・撮影の目的等

目的

書名 / 番組名

発行所 / 放送局名

発行 / 放映予定日

年　　 月　　 日

時　　 分から
時　　 分まで

取材・撮影の 希望日時

年　　 月　　 日

時　　 分から
時　　 分まで

取材・撮影予定者数

人　　

メールアドレス

添付ファイル

　　

備考

認証

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